Il soccorso preospedaliero è uno dei pilastri della rete sanitaria, chiamato a garantire interventi rapidi ed efficaci in situazioni sempre più complesse. Tra finanziamento delle prestazioni, copertura della LAMal, pianificazione ospedaliera e fragilità sociali, le sfide sono molte.
Ne parliamo con il Consigliere di Stato Raffaele De Rosa per riflettere sul presente e sul futuro del soccorso preospedaliero in Ticino e sulle prospettive del sistema sanitario cantonale.
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In Svizzera la LAMal copre oggi solo circa il 50% dei costi del trasporto in ambulanza, una prestazione che nella legislazione resta ancora equiparata, ad esempio, alle cure balneari.
Alla luce dell’evoluzione clinica, tecnologica e organizzativa del soccorso preospedaliero, ritiene che questa impostazione sia ancora coerente? E vede prospettive concrete – anche sul piano politico federale – per una revisione del sistema di copertura che possa aumentare la percentuale di presa a carico, se non fino al 100%, almeno verso soglie più elevate come l’80%?
Nel Cantone Ticino l’organizzazione del soccorso preospedaliero è disciplinata dalla Legge sulle autoambulanze. In base a tale normativa, la competenza primaria incombe ai Comuni, che si sono organizzati su base regionale per garantire un servizio capillare ed efficiente sull’intero territorio cantonale. Accanto alle società autoambulanze regionali opera la Rega, per il soccorso aereo, la cui attività in Ticino è eseguita in collaborazione con la Federazione Cantonale Ticinese Servizi Autoambulanze (FCTSA), che mette a disposizione il corpo medico imbarcato.
Il finanziamento del sistema si fonda su tre pilastri principali: la fatturazione delle prestazioni agli utenti e ai rispettivi assicuratori; i contributi comunali, destinati in particolare alla copertura degli eventuali disavanzi di gestione; le donazioni di privati e aziende, che rappresentano una componente tradizionalmente rilevante. Il Cantone interviene inoltre in maniera mirata, sussidiando il 30% delle spese d’investimento degli enti regionali, sostenendo la formazione dei soccorritori tramite contributi alla FCTSA e versando contributi di gestione direttamente ai cinque enti regionali con l’obiettivo di attenuare, almeno parzialmente, le disparità di costo pro capite tra i diversi comprensori, tenuto conto delle specificità demografiche e topografiche.
Per quanto concerne la copertura da parte della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), essa è storicamente limitata: per il soccorso e il trasporto sanitario in ambulanza l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre solo una parte dei costi (in linea di principio il 50% fino a un importo massimo annuo). Questa impostazione si fonda sul principio della corresponsabilità tra assicurato e assicurazione nella partecipazione ai costi, nonché sulla qualificazione del trasporto sanitario quale prestazione accessoria e non quale cura in senso stretto. L’eventuale aumento della percentuale di presa a carico dei costi da parte della LAMal andrebbe valutato capendo meglio quale potrebbe essere l’impatto sui premi di cassa malati: se da un lato una simile proposta aiuterebbe chi ne ha veramente bisogno, dall’altro occorre evitare che – con una totale copertura - le chiamate al 144 aumentino non per una reale necessità di trasporto in urgenza all’ospedale, ma perché il costo è coperto dalla cassa malati.
Alla luce dell’evoluzione demografica, dell’aumento della mobilità e della crescente complessità degli interventi, è in ogni caso legittimo interrogarsi sull’adeguatezza dell’attuale assetto. Un sistema di soccorso efficiente costituisce infatti un presupposto imprescindibile per garantire cure tempestive e di qualità alla popolazione residente e ai visitatori.
Le prospettive di evoluzione del sistema dipendono in larga misura da eventuali modifiche del quadro federale, in particolare da un ampliamento della copertura LAMal o da una ridefinizione della qualificazione del soccorso sanitario. In assenza di interventi a livello federale, i Cantoni continueranno a dover trovare soluzioni di equilibrio tra sostenibilità finanziaria e garanzia di un servizio essenziale per la collettività.
Molti servizi di soccorso preospedaliero indicano una crescente componente sociale o psicosociale nelle richieste di soccorso, con un aumento di interventi più legati a fragilità o disagio psichico e una diminuzione relativa delle vere emergenze tempo-dipendenti. Si sente la mancanza di servizi intermedi territoriali, ad esempio équipe territoriali socio-sanitarie o risposte rapide non ospedaliere, capaci di intervenire prima dell’ambulanza. Che ne pensa?
La gestione di questi casi è particolarmente sensibile e siamo ben coscienti delle difficoltà che riscontrano le società autoambulanze e i professionisti chiamati ad intervenire, in cui può sopraggiungere anche sconforto o frustrazione, quando non si trovano ad applicare primariamente competenze sanitarie, ma ad agire piuttosto sulla dimensione relazionale.
Va però tenuta in conto la complessità del contesto: ogni caso è diverso e fornire una risposta richiede risorse umane, strutturali e finanziarie di cui il Cantone non sempre dispone. Vi è certamente un margine di miglioramento che passa tramite la valorizzazione della forza e delle competenze della rete di sostegno già esistente, in particolare a livello comunale e regionale, oltre che da un rafforzamento delle competenze psichiatriche nei presidi sanitari, per limitare le esigenze di ricovero a scopo di assistenza su ordine medico in cliniche psichiatriche (i cosiddetti ricoveri coatti), con relative esigenze di trasporto che ricadono sui servizi ambulanze.
Diversi studi indicano che una rete efficace di cure urgenti sul territorio può ridurre ricoveri evitabili e, di conseguenza, anche i costi ospedalieri complessivi.
In questo quadro il soccorso preospedaliero rappresenta un anello strategico del sistema, ma opera ancora oggi con tariffe sostanzialmente ferme alla metà degli anni Novanta, a fronte di requisiti qualitativi, costi del personale e complessità organizzative fortemente cresciuti.
Il Cantone ritiene necessario sostenere un adeguamento di queste tariffe per garantirne la sostenibilità nel tempo?
Il soccorso preospedaliero è certamente un tassello molto importante del nostro sistema sanitario e i presidi sul territorio rappresentano un fiore all’occhiello del nostro Cantone. Il fatto che le tariffe siano ferme da tempo deve certamente farci riflettere. Va comunque precisato che nella definizione della tariffa il Cantone non ha un ruolo diretto e interviene soltanto sussidiariamente, nel caso in cui fra fornitori di prestazioni e assicuratori malattia non venga raggiunto un accordo. È quindi a quel tavolo che va discussa la pertinenza o meno delle tariffe in essere.
La nuova pianificazione ospedaliera ridefinisce i punti di accesso alle cure acute e può comportare una concentrazione di alcune prestazioni, con effetti diretti su tempi di trasporto, carico operativo e copertura territoriale del soccorso preospedaliero. Non esiste il rischio che, senza un rafforzamento parallelo della rete d’urgenza sul territorio, il peso di questa riorganizzazione ricada proprio sui servizi di soccorso preospedaliero?
La nuova pianificazione ospedaliera è attualmente in fase di elaborazione e prevediamo di concludere i lavori entro l’estate. I parametri utilizzati hanno l’obiettivo di promuovere una certa concentrazione delle prestazioni più specialistiche, in un’ottica di contenimento dei costi; non riteniamo tuttavia che questa tendenza avrà impatti diretti significativi sui servizi di soccorso preospedaliero. La pianificazione ospedaliera è uno strumento dinamico, prevede un monitoraggio e andrà adattata in funzione dell’evoluzione dei bisogni. La capacità di adattamento è necessaria per poter tenere il passo: l’evoluzione del settore in ambito sanitario è particolarmente rapida.
Guardando ai prossimi anni, quali cambiamenti strutturali prevede per il soccorso preospedaliero ticinese? E tra integrazione dei servizi e possibili forme di accentramento, quale equilibrio ritiene più adeguato per garantire qualità e prossimità?
Il soccorso preospedaliero gode di un’ottima immagine in seno alla popolazione, in generale ed in Canton Ticino in particolare. Prova ne è anche la generosità con cui le cittadine e i cittadini rispondono alle campagne di raccolta fondi promosse dai servizi ambulanza. È ammirevole anche l’intraprendenza di questi ultimi nel valorizzare la propria attività e nella presenza con stand, personale e veicoli ad eventi e manifestazioni. Tuttavia certe tematiche devono e possono essere affrontate, come per esempio il finanziamento o l’organizzazione degli enti. Ma questa discussione dovrà essere intavolata insieme a tutti i portatori di interesse: i servizi di autoambulanza, la Federazione Cantonale Ticinese Servizi Autoambulanze, gli ordini professionali interessati, i pazienti e i Comuni.
Il Ticino è tra i pochi Cantoni a mantenere un soccorso preospedaliero prevalentemente non-profit e radicato nel territorio, mentre altrove avanzano modelli più centralizzati o legati a grandi operatori. Siamo davanti a una scelta di valore da difendere oppure a un equilibrio destinato, prima o poi, a cambiare sotto la pressione dei costi e della riorganizzazione sanitaria?
Sul piano intercantonale, i modelli organizzativi e di finanziamento risultano eterogenei. In alcuni Cantoni l’offerta di soccorso preospedaliero è prevalentemente in mano a operatori privati; in altri, i servizi sono integrati negli ospedali pubblici. Ogni Cantone ha adottato la soluzione ritenuta più adeguata al proprio contesto territoriale e istituzionale, nel rispetto delle competenze attribuitegli dal diritto federale. Oggi il sistema del soccorso preospedaliero ticinese si fonda sulla delega ai Comuni dell’organizzazione e della copertura dei costi. La suddivisione regionale degli enti favorisce la prossimità, il radicamento nel territorio e l’identificazione nei servizi da parte della popolazione.
Il sistema nel nostro Cantone può essere considerato ottimo, anche se può certamente essere migliorato. Attualmente il panorama sanitario svizzero è ancora molto incentrato sull’ospedale. Anche cogliendo le opportunità date dal progresso scientifico e dall’innovazione tecnologica, è ipotizzabile che una rete più estesa di strutture più piccole potrebbe rispondere meglio alle situazioni di urgenza. Ma anche in questo caso vale la problematica della risposta caso per caso. In effetti, è innegabile che un trasferimento in una struttura ospedaliera idonea può in molti casi essere maggiormente indicato da un punto di vista sanitario che l’accesso ad una struttura di prossimità, che non potrebbe garantire una presa a carico ottimale per mancanza di casistica e quindi di esperienza e qualità. Quindi è certamente uno strumento, quello della rete di cure urgenti, che potrebbe incidere positivamente sui costi. Ma la vera difficoltà è di calibrarlo in maniera efficiente, in tal modo da non generare costi inutili e l’impiego poco razionale di risorse umane, che potrebbero essere più utili in altre strutture.
L’aumento del numero di medici e dei servizi Spitex rappresenta un miglioramento dell’accesso alle cure oppure comporta anche rischi di frammentazione dell’offerta e crescita dei costi nel nostro Cantone?
L’evoluzione del settore ambulatoriale è una delle preoccupazioni prioritarie del Dipartimento che ho l’onore di dirigere. Con l’obiettivo di frenarne i costi e l’eccessiva frammentazione dell’offerta, su nostra proposta il Consiglio di Stato ha varato appena possibile le misure consentite dal diritto federale per limitare il numero di medici e di servizi di assistenza e cura a domicilio, laddove si riteneva che l’offerta di operatori era troppo importante in confronto al fabbisogno.
Tuttavia non ci sono soluzioni miracolose e il Cantone ha margini di manovra molto limitati. Con l’introduzione di moratorie, con la nuova pianificazione ospedaliera cantonale, con l’azione proattiva per identificare e segnalare abusi e eccessi, il Cantone si adopera quotidianamente per limitare i costi della salute, che deve rimanere ed essere un obiettivo condiviso anche dalla popolazione, dagli operatori, dagli assicuratori e dalla politica.
La LAMal è ancora uno strumento adeguato per governare la sanità del XXI secolo, oppure siamo arrivati al punto in cui serve il coraggio di una riforma strutturale? E quale ruolo dovrebbe assumere il Ticino in questo dibattito nazionale?
Come impostato oggi, il sistema è ormai al collasso. I premi continuano a salire e non si intravvedono reali contromisure sul piano federale per frenare questa evoluzione dei costi. Sono del parere che la Confederazione debba intervenire con riforme incisive, anche modificando profondamente il sistema LAMal se necessario. Le lobby a Palazzo federale tuttavia non permettono alla politica di affrontare in maniera decisa questa deriva negativa a cui stiamo assistendo ormai da troppo tempo.
La “Smarter medicine” è un movimento promosso anche in Svizzera che invita a una medicina più appropriata, sobria e centrata sulla persona. L’obiettivo non è ridurre le cure, ma evitare esami, trattamenti o interventi che non portano un reale beneficio al paziente. Ma cosa significa davvero “cura necessaria” per una persona?
Il limite tra la cura necessaria e non necessaria lo definisce il paziente, insieme al suo medico. Pertanto è primordiale incrementare “l’alfabetizzazione sanitaria” dei nostri concittadini, in modo da consentirgli di potere decidere le cure alle quali devono sottoporsi in modo più oculato, informato e consapevole. È per questo che come Dipartimento crediamo molto nel concetto della “Smarter medicine”, che nei prossimi mesi intendiamo appoggiare con una campagna informativa dedicata. “Scegliere con cura” non è soltanto uno slogan ma un principio che prima di tutto ci evita trattamenti superflui, talvolta dannosi per la nostra salute. Questo approccio permette poi anche di contenere o ridurre i costi non necessari, ma questa è soltanto la conseguenza. “Fare di più non significa fare meglio”, prima di tutto per la nostra salute.
Come e chi stabilisce il confine tra ciò che protegge realmente la salute e ciò che rischia invece di alimentare paura, costi e medicalizzazione?
Ribadisco: il “patto” è quello fondamentale che si instaura fra il medico e il paziente. E un patto di questo tipo deve poggiare su presupposti indispensabili come la fiducia reciproca, l’alleanza terapeutica, il rispetto e una comunicazione trasparente, chiara ed empatica. È questa la base della cura e alle basi è necessario ritornare. È per questo che sosteniamo con convinzione la medicina di famiglia: la relazione che si instaura con il proprio medico, che diventa una figura di riferimento, è centrale per costruire un rapporto di fiducia su cui basare le proprie scelte. Come cittadino-paziente e come cittadino-consumatore di prestazioni.
Governare la sanità significa spesso scegliere chi aiutare prima, sapendo che ogni scelta lascia inevitabilmente qualcuno in attesa. Come si vive, anche sul piano umano, la responsabilità di dover stabilire priorità quando non è possibile dare tutto a tutti?
Il sistema ticinese è soprattutto un sistema molto sociale. Abbiamo molti strumenti che ci permettono di sostenere soprattutto le fasce più vulnerabili della popolazione e l’accesso alle cure è garantito trasversalmente. Le sfide sono numerose: penso alla solidarietà intergenerazionale e alla coesione sociale, penso alla tenuta del sistema di finanziamento del sistema sanitario, penso all’equilibrio delle finanze pubbliche che permettono di sostenere chi ne ha necessità, penso alla sussidiarietà insita del nostro sistema. Come politici siamo chiamati ad operare con grande senso di responsabilità nell’interesse del bene comune, anche quando questo implica fare delle scelte che possono sembrare impopolari.
Al di là del ruolo istituzionale, come riesce a mantenere un equilibrio tra vita professionale e privata, e quali interessi personali la aiutano a ritrovare energia e lucidità?
Compatibilmente con l’impegno pubblico, cerco di ritagliarmi sempre dei momenti in cui posso ritrovare le energie, soprattutto condividendo il tempo libero con la famiglia e trascorrendo del tempo all’aria aperta, cogliendo la bellezza del nostro splendido territorio tra laghi e montagna. Provo anche a non rinunciare allo sport e a qualche corsa nel bosco, che mi aiuta a scaricare la pressione e ricaricare le batterie.
La sua passione per il calcio è nota: quanto lo spirito del campo - collaborazione, visione di gioco, decisione rapida - l’ha aiutata anche nel suo ruolo politico?
È stata un’esperienza che mi ha dato moltissimo e che conservo come un bagaglio prezioso anche oggi, nel mio quotidiano impegno professionale. Credo che il valore del gioco di squadra, così come la necessità di condivisione degli obiettivi e della strategia siano centrali anche nell’operato in qualità di Direttore di Dipartimento e di Consigliere di Stato. Sono stato giocatore e allenatore: so cosa significa fare fatica per costruire il gioco, per fare convergere interesse del singolo e interesse della squadra, e so cosa significa stare in panchina e impostare il team trasmettendo valori quali il coraggio, l’assunzione di responsabilità e la solidarietà. Esperienze che mi sono utili nel mio impegno quotidiano, in politica come nella vita.
Se dovesse indicare un suo pregio e un suo difetto nel modo di lavorare e di governare dossier complessi, quali sceglierebbe?
Chi lavora con me ritiene che la mia precisione e la mia minuziosa preparazione sui dossier possano essere sia dei pregi sia dei difetti, soprattutto quando approfondisco fin nei minimi dettagli tutti gli elementi e tutti gli aspetti di un progetto. Io non mi sbilancio, ma ritengo in ogni caso che chiunque sieda in un Esecutivo capisca questa esigenza. Come dicevamo prima: sono capace di stare in panchina e osservare, ma per me è altrettanto un’esigenza entrare in campo e dare il massimo per portare a casa la partita. E arrivare alla fine con la consapevolezza di aver sempre dato il massimo, con serietà, entusiasmo e passione.
Ringraziamo Raffaele De Rosa per la disponibilità e per il tempo che ci ha dedicato.
La sanità, come il calcio, è spesso una partita lunga e complessa, fatta di strategia, lavoro di squadra e decisioni prese sotto pressione. Gli auguriamo quindi di continuare a trovare, anche tra i dossier più impegnativi, quel guizzo di intuizione che cambia la partita, come una rovesciata al novantesimo che sorprende tutti e finisce sotto la traversa.